Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną procedura przeszczepienia mikrobioty jelitowej znana pod nazwą przeszczep kału albo transfer flory jelitowej, jest wysoce skutecznym sposobem terapii nawracających lub opornych na klasyczne leczenie antybiotykami, zakażeń Clostridium difficile stosowanym w lecznictwie od 1958 r. Liczne publikacje wskazują na skuteczność i bezpieczeństwo tej metody. Skuteczność prawidłowo zastosowanego transferu wynosi nawet 90% przy braku działań niepożądanych.
W ciągu ostatnich 15 lat problem zakażeń wywołanych przez toksynotwórcze beztlenowe laseczki C. difficile stał się jednym z najpoważniejszych zagrożeń zdrowia publicznego w krajach rozwiniętych. Postać kliniczna zakażeń toksynotwórczymi szczepami C. difficile obejmuje bezobjawowe nosicielstwo, łagodną lub umiarkowanie nasiloną biegunkę oraz rzekomo błoniaste zapalenie jelita grubego, niekiedy o piorunującym przebiegu, zagrażającym życiu chorego. Clostridium difficile odpowiada za prawie 30 proc. biegunek poantybiotykowych i jest obecnie najczęściej rozpoznawaną przyczyną zakaźnych biegunek u dorosłych w placówkach medycznych.
Typowe czynniki ryzyka zakażenia obejmują wiek powyżej 65 lat, wcześniejsze terapie antybiotykowe, choroby przewlekłe, odleżyny, odparzenia, częste hospitalizacje, pobyt w ośrodku opieki długoterminowej. W wielu szpitalach dochodzi do powstawania ognisk epidemicznych ze względu na braki sprzętowe, niedobór personelu pomocniczego, opóźnione rozpoznanie biegunki poantybiotykowej, niedociągnięcia w procedurach higienicznych i izolacyjnych.
W leczeniu zakażeń C. difficile standardowo stosuje się celowaną antybiotykoterapię metronidazolem w I rzucie oraz wankomycyną w II rzucie. Jednak w wielu przypadkach dochodzi do nawrotów i przewlekłego nosicielstwa bakterii, które nie poddają się leczeniu, nawet najnowszymi antybiotykami. Wysokie koszty i nietrwałe efekty leczenia antybiotykami, są wskazaniem do wykorzystania nieinwazyjnej procedury przeszczepienia mikrobioty jelitowej.
Według aktualnej wiedzy medycznej, procedura przeszczepienia mikrobioty jelitowej od zdrowego dawcy jest wysoce skutecznym sposobem terapii nawracających lub opornych na klasyczne leczenie antybiotykami, zakażeń Clostridium difficile stosowanym w lecznictwie od prawie 60 lat. dy. Skuteczność prawidłowo zastosowanego transferu wynosi około 90% przy braku działań niepożądanych. Na podstawie analizy aktualnego piśmiennictwa oraz przepisów prawnych, zabieg przeszczepienia flory jelitowej jest metodą terapii o ugruntowanej skuteczności i bezpieczeństwie, zalecany z mocą A-1 wg EBM.
Na temat transferu mikrobioty jelitowej opublikowano ponad 100 publikacji w recenzowanych czasopismach medycznych, metoda ta jest również wymieniana w podręcznikach i opublikowanych wytycznych postępowania. We wszystkich raportach podkreślana jest wysoka skuteczność i brak efektów ubocznych. Z tych względów, metody tej nie można uznać za eksperyment medyczny, ale postępowanie o udokumentowanej skuteczności i bezpieczeństwie.
Zgodnie z polskimi przepisami ustawy o zawodzie lekarza (art.4) – lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Wobec powyższego, w przypadkach ciężkich, opornych na leczenie antybiotykami oraz nawracających, należy zalecać zastosowanie tej metody jako zgodnej z aktualną wiedzą medyczną, przy zachowaniu wymaganych środków bezpieczeństwa oraz wyrażeniu świadomej zgody przez dawcę i biorcę. Przekonanie autorów tego opracowania podzieliła komisja bioetyczna udzielając zgody na wykonywanie tych zabiegów w szczególnych przypadkach w jednym z ośrodków w Gdańsku, a także dwóch ośrodkach w Warszawie.
W Polsce inicjatorami wprowadzenia do leczenia zakażeń Clostridium difficile są dwaj lekarze – Paweł Grzesiowski i Adam Hermann (Szpital Specjalistyczny im. W. Ceynowy w Wejherowie), którzy pod patronatem Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa i Fundacji Instytut Profilaktyki Zakażeń w połowie 2012 r. opracowali procedurę przeszczepienia flory jelitowej od zdrowego dawcy. Pierwszy w Polsce udany zabieg transferu mikrobioty jelitowej od spokrewnionego dawcy przeprowadzono w Szpitalu Specjalistycznym w Wejherowie kierowanym przez dyrektora dr Andrzeja Zieleniewskiego. Zabieg został przygotowany i przeprowadzony przez zespół w składzie dr Andrzej Dubaniewicz – Ordynator Oddziału Wewnętrznego, dr Adam Hermann – przewodniczący zespołu kontroli zakażeń szpitalnych, dr Paweł Grzesiowski – konsultant szpitala, mgr Katarzyna Nastały – pielęgniarka epidemiologiczna oraz mgr Marianna Morawska z Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej. Recenzentami procedury byli eksperci w zakresie gastroenterologii – Prof. dr hab. med. Witold Bartnik oraz Prof. dr hab. med. Andrzej Radzikowski.
Zabieg wykonano 24 września 2012 r. u 83-letniej pacjentki hospitalizowanej w Oddziale Chorób Wewnętrznych od sierpnia 2012 r. z powodu ciężkiego obustronnego zapalenia płuc i migotania przedsionków, leczonej empiryczne ceftriaksonem, u której w drugim tygodniu pobytu rozwinęła się ciężka biegunka wywołana przez C.difficile. Mimo leczenia metronidazolem, następnie wankomycyną w standardowych schematach, nie uzyskano poprawy klinicznej. Po 6 tygodniach utrzymującej się biegunki, w warunkach poważnego zagrożenia powikłaniami, wykonano przeszczep flory jelitowej od córki przez sondę żołądkową uzyskując ustąpienie biegunki w ciągu 7 dni.
W dniu 21 marca 2013 r. w Warszawie odbyła się konferencja naukowo-szkoleniowa zorganizowana przez Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa poświęcona zapobieganiu i leczeniu zakażeń C. difficile podczas której zaproszony jako wykładowca, prof. dr hab. med. Witold Bartnik, przewodniczący sekcji gastroenterologii PTG, odniósł się pozytywnie do zaprezentowanej procedury oraz opisu pierwszego przypadku przeszczepienia flory jelitowej, prezentowanego przez dr Adama Hermanna. W ciągu kolejnych miesięcy w kilku szpitalach w Polsce przeprowadzono kolejne udane zabiegi przeszczepienia mikrobioty jelitowej u chorych z nawracającym zakażeniem C. difficile.
Pierwszy na Mazowszu udany zabieg transferu mikrobioty jelitowej od spokrewnionego dawcy przeprowadzono w Szpitalu Powiatowym w Wołominie w dniu 14.06.2013 r. Zabieg przeprowadzono u 82-letniej pacjentki hospitalizowanej w Oddziale Chorób Wewnętrznych, u której od roku występowały nawrotowe zaburzenia czynności jelit, zaostrzenia niewydolności serca, w kolonoskopii potwierdzono mikroskopowy i makroskopowy obraz przewlekłego zapalenia jelita grubego na tle zakażenia C. difficile. Mimo podejmowanego leczenia metronidazolem, następnie wankomycyną, nie uzyskano poprawy klinicznej. Zabieg został przygotowany przez zespół w składzie: dr Piotr Wesołowski, z-ca dyrektora ds. medycznych, dr Przemysław Wierzbicki, ordynator Oddziału Chorób Wewnętrznych, dr Paweł Grzesiowski – konsultant szpitala, mgr Zofia Żak-Puławska z zespołem Zakładu Bakteriologii oraz zespołem kontroli zakażeń szpitalnych. Objawy zapalenia jelita ustapiły w ciągu tygodnia od wykonania zabiegu. Kolejne zabiegi przeszczepienia mikrobioty jelitowej przeprowadzono w szpitalach w Makowie Maz. w Warszawie oraz od grudnia 2014 r. w trybie ambulatoryjnym w Centrum Medycyny Zapobiegawczej i Rehabilitacji w Warszawie. Łącznie zabieg wykonano do grudnia 2015 r. u ok. 250 pacjentów w Polsce, przy czym rośnie liczba szpitali, które wykazały zainteresowanie zastosowaniem tej metodę u swoich pacjentów (30 szpitali w różnych regionach kraju).
Każdy lekarz powinien być zapoznany z aktualnymi wytycznymi leczenia zakażeń Clostridium difficile, które są dostępne tutaj.
Poniższa procedura została opracowana na podstawie aktualnego piśmiennictwa, autorzy niniejszego opracowania dołożyli wszelkiej staranności podczas jej przygotowania, jednak nie ponoszą odpowiedzialności prawnej za ewentualne działania niepożądane zabiegów wykonywanych przez osoby trzecie. W przypadku jakichkolwiek uwag lub dodatkowych informacji prosimy o kontakt mailowy biuro@fipz.edu.pl
Wybrane pozycje literatury