Przeszczep Flory Jelitowej | Metoda

Metoda

Opis przeszczepu mikrobioty (flory) jelitowej u pacjentów z zakażeniem Clostridium difficiele opornym na leczenie antybiotykami (wersja 1.12.2015 r.)

opracowali dr Paweł Grzesiowski* oraz dr Adam Hermann** (* Centrum Medycyny Zapobiegawczej i Rehabilitacji, Fundacja Instytut Profilaktyki Zakażeń, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa; ** Szpital Specjalistyczny w Wejherowie, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa)

Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną procedura przeszczepienia mikrobioty jelitowej znana pod nazwą przeszczep kału albo transfer flory jelitowej, jest wysoce skutecznym sposobem terapii nawracających lub opornych na klasyczne leczenie antybiotykami, zakażeń Clostridium difficile stosowanym w lecznictwie od 1958 r. Liczne publikacje wskazują na skuteczność i bezpieczeństwo tej metody. Skuteczność prawidłowo zastosowanego transferu wynosi nawet 90% przy braku działań niepożądanych. 

W ciągu ostatnich 15 lat problem zakażeń wywołanych przez toksynotwórcze beztlenowe laseczki C. difficile stał się jednym z najpoważniejszych zagrożeń zdrowia publicznego w krajach rozwiniętych. Postać kliniczna zakażeń toksynotwórczymi szczepami C. difficile obejmuje bezobjawowe nosicielstwo, łagodną lub umiarkowanie nasiloną biegunkę oraz rzekomo błoniaste zapalenie jelita grubego, niekiedy o piorunującym przebiegu, zagrażającym życiu chorego. Clostridium difficile odpowiada za prawie 30 proc. biegunek poantybiotykowych i jest obecnie najczęściej rozpoznawaną przyczyną zakaźnych biegunek u dorosłych w placówkach medycznych. 

Typowe czynniki ryzyka zakażenia obejmują wiek powyżej 65 lat, wcześniejsze terapie antybiotykowe, choroby przewlekłe, odleżyny, odparzenia, częste hospitalizacje, pobyt w ośrodku opieki długoterminowej. W wielu szpitalach dochodzi do powstawania ognisk epidemicznych ze względu na braki sprzętowe, niedobór personelu pomocniczego, opóźnione rozpoznanie biegunki poantybiotykowej, niedociągnięcia w procedurach higienicznych i izolacyjnych.

W leczeniu zakażeń C. difficile standardowo stosuje się celowaną antybiotykoterapię metronidazolem w I rzucie oraz wankomycyną w II rzucie. Jednak w wielu przypadkach dochodzi do nawrotów i przewlekłego nosicielstwa bakterii, które nie poddają się leczeniu, nawet najnowszymi antybiotykami. Wysokie koszty i nietrwałe efekty leczenia antybiotykami, są wskazaniem do wykorzystania nieinwazyjnej procedury przeszczepienia mikrobioty jelitowej.

Według aktualnej wiedzy medycznej, procedura przeszczepienia mikrobioty jelitowej od zdrowego dawcy jest wysoce skutecznym sposobem terapii nawracających lub opornych na klasyczne leczenie antybiotykami, zakażeń Clostridium difficile stosowanym w lecznictwie od prawie 60 lat. dy. Skuteczność prawidłowo zastosowanego transferu wynosi około 90% przy braku działań niepożądanych. Na podstawie analizy aktualnego piśmiennictwa oraz przepisów prawnych, zabieg przeszczepienia flory jelitowej jest metodą terapii o ugruntowanej skuteczności i bezpieczeństwie, zalecany z mocą A-1 wg EBM.

Na temat transferu mikrobioty jelitowej opublikowano ponad 100 publikacji w recenzowanych czasopismach medycznych, metoda ta jest również wymieniana w podręcznikach i opublikowanych wytycznych postępowania. We wszystkich raportach podkreślana jest wysoka skuteczność i brak efektów ubocznych. Z tych względów, metody tej nie można uznać za eksperyment medyczny, ale postępowanie o udokumentowanej skuteczności i bezpieczeństwie. 

Zgodnie z polskimi przepisami ustawy o zawodzie lekarza (art.4) – lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Wobec powyższego, w przypadkach ciężkich, opornych na leczenie antybiotykami oraz nawracających, należy zalecać zastosowanie tej metody jako zgodnej z aktualną wiedzą medyczną, przy zachowaniu wymaganych środków bezpieczeństwa oraz wyrażeniu świadomej zgody przez dawcę i biorcę. Przekonanie autorów tego opracowania podzieliła komisja bioetyczna udzielając zgody na wykonywanie tych zabiegów w szczególnych przypadkach w jednym z ośrodków w Gdańsku, a także dwóch ośrodkach w Warszawie. 

W Polsce inicjatorami wprowadzenia do leczenia zakażeń Clostridium difficile są dwaj lekarze – Paweł Grzesiowski i Adam Hermann (Szpital Specjalistyczny im. W. Ceynowy w Wejherowie), którzy pod patronatem Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa i Fundacji Instytut Profilaktyki Zakażeń w połowie 2012 r. opracowali procedurę przeszczepienia flory jelitowej od zdrowego dawcy. Pierwszy w Polsce udany zabieg transferu mikrobioty jelitowej od spokrewnionego dawcy przeprowadzono w Szpitalu Specjalistycznym w Wejherowie kierowanym przez dyrektora dr Andrzeja Zieleniewskiego. Zabieg został przygotowany i przeprowadzony przez zespół w składzie dr Andrzej Dubaniewicz – Ordynator Oddziału Wewnętrznego, dr Adam Hermann – przewodniczący zespołu kontroli zakażeń szpitalnych, dr Paweł Grzesiowski – konsultant szpitala, mgr Katarzyna Nastały – pielęgniarka epidemiologiczna oraz mgr Marianna Morawska z Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej.  Recenzentami procedury byli eksperci w zakresie gastroenterologii – Prof. dr hab. med. Witold Bartnik oraz Prof. dr hab. med. Andrzej Radzikowski.

Zabieg wykonano 24 września 2012 r. u 83-letniej pacjentki hospitalizowanej w Oddziale Chorób Wewnętrznych od sierpnia 2012 r. z powodu ciężkiego obustronnego zapalenia płuc i migotania przedsionków, leczonej empiryczne ceftriaksonem, u której w drugim tygodniu pobytu rozwinęła się ciężka biegunka wywołana przez C.difficile. Mimo leczenia metronidazolem, następnie wankomycyną w standardowych schematach, nie uzyskano poprawy klinicznej. Po 6 tygodniach utrzymującej się biegunki, w warunkach poważnego zagrożenia powikłaniami, wykonano przeszczep flory jelitowej od córki przez sondę żołądkową uzyskując ustąpienie biegunki w ciągu 7 dni.

W dniu 21 marca 2013 r. w Warszawie odbyła się konferencja naukowo-szkoleniowa zorganizowana przez Stowarzyszenie Higieny Lec poświęcona zapobieganiu i leczeniu zakażeń C. difficile podczas której zaproszony jako wykładowca, prof. dr hab. med. Witold Bartnik, przewodniczący sekcji gastroenterologii PTG, odniósł się pozytywnie do zaprezentowanej procedury oraz opisu pierwszego przypadku przeszczepienia flory jelitowej, prezentowanego przez dr Adama Hermanna. W ciągu kolejnych miesięcy w kilku szpitalach w Polsce przeprowadzono kolejne udane zabiegi przeszczepienia mikrobioty jelitowej u chorych z nawracającym zakażeniem C. difficile.

Pierwszy na Mazowszu udany zabieg transferu mikrobioty jelitowej od spokrewnionego dawcy przeprowadzono w Szpitalu Powiatowym w Wołominie w dniu 14.06.2013 r. Zabieg przeprowadzono u 82-letniej pacjentki hospitalizowanej w Oddziale Chorób Wewnętrznych, u której od roku występowały nawrotowe zaburzenia czynności jelit, zaostrzenia niewydolności serca, w kolonoskopii potwierdzono mikroskopowy i makroskopowy obraz przewlekłego zapalenia jelita grubego na tle zakażenia C. difficile. Mimo podejmowanego leczenia metronidazolem, następnie wankomycyną, nie uzyskano poprawy klinicznej. Zabieg został przygotowany przez zespół w składzie: dr Piotr Wesołowski, z-ca dyrektora ds. medycznych, dr Przemysław Wierzbicki, ordynator Oddziału Chorób Wewnętrznych, dr Paweł Grzesiowski – konsultant szpitala, mgr Zofia Żak-Puławska z zespołem Zakładu Bakteriologii oraz zespołem kontroli zakażeń szpitalnych. Objawy zapalenia jelita ustapiły w ciągu tygodnia od wykonania zabiegu. Kolejne zabiegi przeszczepienia mikrobioty jelitowej przeprowadzono w szpitalach w Makowie Maz. w Warszawie oraz od grudnia 2014 r. w trybie ambulatoryjnym w Centrum Medycyny Zapobiegawczej i Rehabilitacji w Warszawie. Łącznie zabieg wykonano do grudnia 2015 r. u ok. 150 pacjentów w Polsce, przy czym rośnie liczba szpitali, które wykazały zainteresowanie zastosowaniem tej metodę u swoich pacjentów (20 szpitali w różnych regionach kraju). 

Każdy lekarz powinien być zapoznany z aktualnymi wytycznymi leczenia zakażeń Clostridium difficile, które są dostępne tutaj

Poniższa procedura została opracowana na podstawie aktualnego piśmiennictwa, autorzy niniejszego opracowania dołożyli wszelkiej staranności podczas jej przygotowania, jednak nie ponoszą odpowiedzialności prawnej za ewentualne działania niepożądane zabiegów wykonywanych przez osoby trzecie. W przypadku jakichkolwiek uwag lub dodatkowych informacji prosimy o kontakt mailowy biuro@fipz.edu.pl

Wybrane pozycje literatury

  1. Eiseman B, Silen W, Bascom GS, Kauvar AJ. Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomembranous enterocolitis. Surgery 1958;44:854-9.
  2. Bowden TA, Mansberger AR, Lykins LE. Pseudomembranous enterocolitis: Mechanism of restoring floral homeostasis. Am Surg 1981;47:178-83.
  3. Schwan A, Sjolin S, Trottestam U, Aronsson B. Relapsing Clostridium difficile enterocolitis cured by rectal infusion of homologous faeces. Lancet 1983; 2(8354):845.
  4. Tvede M, Rask-Madsen J. Bacteriotherapy for chronic relapsing Clostridium difficile diarrhoea in six patients. Lancet 1989;i:1156-60.
  5. Lund-Tonnesen S, Berstad A, Schreiner A, et al. Clostridium difficile-associated diarrhea treated with homologous feces. Tidsskr Nor Laegeforen 1998;118:1027-30.
  6. Gustaffson A, Berstad A, Lund-Tonnesen S, et al. The effect of faecal enema on five microflora-associated characteristics in patients with antibiotic-associated diarrhoea. Scand J Gastroenterol 1999;34:580-6.
  7. van Nood E, Speelman P, Kuijper EJ, Keller JJ.: Struggling with recurrent Clostridium difficile infections: is donor faeces the solution? Euro Surveill. 2009, 14(34).
  8. Brandt L.J.: Intestinal Microbiota and the Role of Fecal Microbiota Transplant (FMT) in Treatment of C. difficile Infection. Am J Gastroenterol., 2013; 108(2): 177-85.
  9. Aroniadis O., Brandt L.: Fecal microbiota transplantation: past, present and future. Curr Opin Gastroenterol., 2013; 29(1): 79-84.
  10. Guo B, Harstall C, Louie T, Veldhuyzen van Zanten S, Dieleman LA. Systematic review: faecal transplantation for the treatment of Clostridium difficile-associated disease. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Apr;35(8):865-75.
  11. Kelly CR, de Leon L, Jasutkar N. Fecal microbiota transplantation for relapsing Clostridium difficile infection in 26 patients: methodology and results. J Clin Gastroenterol. 2012 Feb;46(2):145-9.
  12. MacConnachie AA, Fox R, Kennedy DR, Seaton RA. Faecal transplant for recurrent Clostridium difficile-associated diarrhoea: a UK case series. QJM. 2009 Nov;102(11):781-4.
  13. Dupont HL. Diagnosis and Management Clostridium difficile Infection. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013, 03.
  14. Kleger A, Schnell J, Essig A, Wagner M, Bommer M, Seufferlein T, Härter G. Fecal transplant in refractory Clostridium difficile colitis. Dtsch Arztebl Int. 2013 Feb;110(7):108-15.
  15. Badger V, Ledeboer N, Graham M et al.: Clostridium difficile: epidemiology, pathogenesis, management, and prevention of a recalcitrant healthcare-associated pathogen. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(6):645-62.
  16. Johnson S. Recurrent Clostridium difficile infection: a review of risk factors, treatments, and outcomes. J Infect. 2009;58(6):403-10.
  17. Rohlke F, Stollman N. Fecal microbiota transplantation in relapsing Clostridium difficile infection. Therap Adv Gastroenterol. 2012;5(6):403-20.
  18. Khanna S, Pardi DS. Clostridium difficile infection: new insights into management. Mayo Clin Proc. 2012; 87(11):1106-17.
  19. Neemann K, Eichele DD, Smith PW, Bociek R, Akhtari M, Freifeld A. Fecal microbiota transplantation for fulminant Clostridium difficile infection in an allogeneic stem cell transplant patient. Transpl Infect Dis. 2012, 14(6).
  20. Borody TJ, Campbell J. Fecal microbiota transplantation: techniques, applications, and issues. Gastroenterol Clin North Am. 2012; 41(4):781-803.
  21. Brandt LJ, Aroniadis OC. An overview of fecal microbiota transplantation: techniques, indications, and outcomes. Gastrointest Endosc. 2013, 05.
  22. Weingarden AR, Hamilton MJ, Sadowsky MJ, Khoruts A. Resolution of Severe Clostridium difficile Infection Following Sequential Fecal Microbiota Transplantation. J Clin Gastroenterol. 2013, 04.
  23. Borody TJ, Brandt LJ, Paramsothy S, Agrawal G. Fecal microbiota transplantation: a new standard treatment option for Clostridium difficile infection. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013; 11(5):447-9.
  24. Kahn SA, Vachon A, Rodriquez D, Goeppinger SR, Surma B, Marks J, Rubin DT. Patient Perceptions of Fecal Microbiota Transplantation for Ulcerative Colitis. Inflamm Bowel Dis. 2013, 04.
  25. Suwantarat N, Bobak DA. Fecal Bacteriotherapy for Recurrent Clostridium difficile Infection: What’s Old Is New Again? Curr Infect Dis Rep. 2013;15(2):101-3.
  26. Kassam Z, Lee CH, Yuan Y, Hunt RH. Fecal Microbiota Transplantation for Clostridium difficile Infection: Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2013 Apr;108(4):500-8.
  27. Agito MD, Atreja A, Rizk MK. Fecal microbiota transplantation for recurrent C difficile infection: ready for prime time? Cleve Clin J Med. 2013 Feb;80(2):101-8.
  28. Kelly CP. Fecal microbiota transplantation–an old therapy comes of age. N Engl J Med. 2013, 31;368:474-5.
  29. Rubin TA, Gessert CE, Aas J, Bakken JS. Fecal microbiome transplantation for recurrent Clostridium difficile infection: report on a case series. Anaerobe. 2013;19:22-6.